Das Sozialgericht Detmold hat mit Urteil vom 12.03.2019 zum Aktenzeichen S 5 KR 258/16 im Fall eines 72-jährigen, dialysepflichtigen Patienten, der für drei Tage im Krankenhaus behandelt wurde, entschieden, dass die Dialysepflicht nicht zwingend die Notwendigkeit stationärer Behandlung begründet.
Aus der Pressemitteilung des SG Detmold vom 02.03.2020 ergibt sich:
Die Aufnahme des Versicherten erfolgte zur operativen Entfernung eines Kirschnerdrahtes, der bei einer vorangegangenen Oberarmfraktur eingebracht worden war und sich gelockert hatte. Der Eingriff wurde am Tag nach der Aufnahme durchgeführt. Am Tag zuvor und am Tag danach erhielt der Versicherte im Krankenhaus die notwendige Dialyse. Die Beklagte verweigerte nach Prüfung durch den MDK die Zahlung der Rechnung i.H.v. 2739,92 Euro und verwies auf das ambulante Behandlungspotential.
Das SG Detmold hat die Klage abgewiesen.
Nach Auffassung des Sozialgerichts ist der kodierte Prozedurenschlüssel für die Operation in dem Katalog zum ambulanten Operieren nach § 115b SGB V in der Kategorie 1 als regelmäßig ambulant erbringbar gelistet. Die stationäre Behandlungsbedürftigkeit des Versicherten habe sich entgegen der Auffassung der Klägerin nicht allein aufgrund der bestehenden Begleiterkrankungen ergeben. Der vom Sozialgericht bestellte Gutachter habe in der Patientenakte keine konkreten Befunde gefunden, die die Notwendigkeit der stationären Behandlung belegen könnten. Da die Patientendokumentation insbesondere keine Aussage zu dem Allgemeinzustand des Versicherten zum Zeitpunkt der Aufnahme zuließe, fehle daher der Nachweis für die Notwendigkeit stationärer Behandlung.
Ein möglicherweise erhöhtes Anästhesie-Risiko führe nicht zu einer anderen Beurteilung. Die insoweit übliche Klassifikation zur Risikoermittlung (ASA – Scoring-System entwickelt von der American Society of Anesthesiologists) habe in die G-AEP Kriterien zur Ermittlung eines stationären Behandlungsbedarfs keinen Eingang gefunden. Die Tatsache, dass sich aufgrund einer schweren Erkrankung bestimmte medizinische Vorkehrungen für die Durchführung der Anästhesie ergäben, sage noch nichts über die stationäre Behandlungsbedürftigkeit aus.
Das Urteil ist nicht rechtskräftig (Berufungsaktenzeichen: L 5 KR 359/19).