Eizellen einfrieren: Krankenkasse zahlt erst ab Juli 2021 – LSG NRW klärt Kostenübernahme

Datum des Urteils: 30.04.2025   Gericht: Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW)   Az.: L 10 KR 383/24

Hintergrund: Kryokonservierung als Kassenleistung

Wenn junge Krebspatientinnen oder -patienten durch eine geplante Chemotherapie ihre Fruchtbarkeit verlieren könnten, besteht seit 2019 grundsätzlich ein Anspruch darauf, Eizellen oder Samenzellen auf Kosten der Krankenkasse entnehmen und einfrieren zu lassen. Dieses sogenannte Social Freezing (medizinisch: Kryokonservierung) wurde durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) 2019 in § 27a Abs. 4 SGB V eingeführt. Allerdings musste der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) zunächst medizinische Details in Richtlinien festlegen, bevor die neue Leistung wirklich greifen konnte. Die entsprechende Kryo-Richtlinie des G-BA trat am 20.02.2021 in Kraft. Viele Versicherte gingen davon aus, dass ab diesem Datum die Kostenübernahme möglich sei. Doch das aktuelle Urteil des LSG NRW zeigt, dass dem nicht so ist – maßgeblich ist der Zeitpunkt der technischen Umsetzung im Abrechnungssystem der Ärzte.

Was bedeutet das? Krankenkassen mussten die Kryokonservierung erst ab Juli 2021 bezahlen, obwohl die G-BA-Richtlinie schon im Februar 2021 galt. Dies hat das LSG NRW jetzt klargestellt. Im Folgenden erläutern wir den Fall und was das Urteil für gesetzlich Versicherte mit Kinderwunsch bedeutet.

Der Fall: Eizellentnahme vor Krebsbehandlung

Eine junge Frau erhielt im Februar 2021 die Diagnose Brustkrebs im fortgeschrittenen Stadium. Da ihre Behandlung (Chemotherapie und Operation) möglicherweise ihre Fruchtbarkeit beeinträchtigen würde, wollte sie zuvor Eizellen entnehmen und einfrieren lassen, um sich einen späteren Kinderwunsch zu erhalten. Ihre Frauenärztin und ein Kinderwunschzentrum leiteten die Kryokonservierung sofort in die Wege. Bereits im März 2021 – also noch vor Beginn der Chemotherapie Anfang April – wurden ihr Eizellen entnommen und eingefroren. Die Patientin stellte gleichzeitig bei ihrer Krankenkasse (einer IKK) einen Antrag auf Kostenübernahme.

Allerdings bewilligte die Krankenkasse die Kosten nur ab dem 1. Juli 2021. Zur Begründung verwies sie darauf, dass die Kryokonservierung erst ab diesem Zeitpunkt offiziell Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung sei. Die Kosten von knapp 4.000 € für die im März 2021 erfolgte Entnahme und das Einfrieren der Eizellen blieben zunächst an der Patientin hängen. Sie legte Widerspruch ein und berief sich auf die neue Rechtslage: Ihrer Ansicht nach hätte die Kasse bereits im Frühjahr 2021 zahlen müssen, da § 27a Abs. 4 SGB V (eingefügt durch das TSVG) zusammen mit der Kryo-Richtlinie des G-BA bereits galt. Außerdem verwies sie auf die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V: Wenn die Kasse nicht binnen 3–5 Wochen über einen Antrag entscheidet, gilt die Leistung als genehmigt. Da ihr schriftlicher Antrag vom 12.03.2021 bis Juli unbeantwortet blieb, meinte sie, die Kostenübernahme gelte ohnehin als genehmigt.

Sozialgericht vs. Landessozialgericht: Unterschiedliche Sichtweisen

In erster Instanz gab das Sozialgericht Gelsenkirchen der Frau Recht. Das SG urteilte im Mai 2024, dass die Kryokonservierung medizinisch notwendig und unaufschiebbar war und – trotz fehlender Abrechnungsziffer im Frühjahr 2021 – bereits aufgrund der Gesetzesänderung und der in Kraft getretenen G-BA-Richtlinie von der Kasse zu bezahlen sei. Die Richter argumentierten, der G-BA habe nicht die Befugnis, den geltenden gesetzlichen Anspruch durch formale Voraussetzungen (wie eine Abrechnungsziffer im Einheitlichen Bewertungsmaßstab) zu verzögern. Sobald die Richtlinie am 20.02.2021 in Kraft war, bestünde demnach ein voller Leistungsanspruch – die fehlende EBM-Ziffer dürfe dem nicht entgegenstehen, zumal der Gesetzgeber die Kryokonservierung bereits in den Leistungskatalog aufgenommen habe.

Die Krankenkasse legte jedoch Berufung zum Landessozialgericht (LSG) NRW ein – mit Erfolg. Das LSG in Essen hob das erstinstanzliche Urteil auf und wies die Klage ab. Nach Ansicht des LSG bestand vor dem 1. Juli 2021 kein Anspruch auf Kostenübernahme für das Einfrieren der Eizellen. Damit setzte sich das LSG über einige bisherige Urteile von Sozialgerichten hinweg, die einen früheren Anspruch bejaht hatten. Weil diese Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung ist, ließ das LSG die Revision zum Bundessozialgericht zu.

Entscheidung des LSG NRW: Anspruch erst ab EBM-Umsetzung

Warum verneint das LSG den Anspruch? Kern der Begründung ist der Zusammenhang von Leistungskatalog und Abrechnungssystem. Zwar hat der Gesetzgeber 2019 mit § 27a Abs. 4 SGB V die Kryokonservierung prinzipiell als Kassenleistung vorgesehen. Doch laut LSG reicht das allein nicht – eine neue Behandlungsmethode ist erst dann von der GKV-Leistungspflicht umfasst, wenn der G-BA sie positiv bewertet und der Bewertungsausschuss sie in den EBM (Einheitlichen Bewertungsmaßstab) aufgenommen hat. Im Klartext: Die Kasse muss erst zahlen, wenn es eine Abrechnungsposition gibt, über die Ärzte die Leistung abrechnen können. Genau das war am 1. Juli 2021 der Fall – an diesem Tag traten die neuen EBM-Ziffern für die Kryokonservierung in Kraft. Davor fehlte eine solche offizielle Gebührenordnungsposition.

Kryokonservierung im Labor: Entnommene Eizellen werden in speziellen Behältern bei sehr niedrigen Temperaturen (durch flüssigen Stickstoff) gelagert. Dieses Verfahren gehört seit 2021 zu den Kassenleistungen – jedoch entschied das LSG NRW, dass die Kostenübernahme erst greift, wenn die Leistung auch abrechenbar im System verankert ist (ab 01.07.2021).

Das LSG stützt seine Sicht auf mehrere Überlegungen: Wortlaut und Systematik der gesetzlichen Regelung, die Gesetzesbegründung sowie Parallelen zu ähnlichen Fällen. In § 27a Abs. 5 SGB V hatte der Gesetzgeber den G-BA beauftragt, „medizinische Einzelheiten“ in einer Richtlinie festzulegen – dies impliziere, dass vor Richtlinieneinführung kein Leistungsanspruch besteht. (Das Bundessozialgericht hatte in einem anderen Fall bereits entschieden, dass vor Inkrafttreten der Kryo-Richtlinie am 20.02.2021 keinerlei Anspruch auf Kostenübernahme bestand. Diese Klarstellung betraf allerdings Leistungen vor Februar 2021. Die Frage der Zeit zwischen Februar und Juli 2021 blieb zunächst offen.) Nun argumentiert das LSG: Genauso wie vor der Richtlinie kein Anspruch entsteht, soll auch vor Umsetzung der Richtlinie in das Abrechnungssystem kein voller Sachleistungsanspruch entstehen.

Ein wichtiger Anhaltspunkt ist § 87 Abs. 5b SGB V. Diese Vorschrift verpflichtet den Bewertungsausschuss, binnen 6 Monaten nach einem G-BA-Beschluss die entsprechenden EBM-Abrechnungsziffern zu schaffen. Genau diese Frist wurde hier eingehalten: Die Richtlinie trat am 20.02.2021 in Kraft, die EBM-Ziffern zum 01.07.2021 (also etwa 5 Monate später). Der Gesetzgeber war sich bewusst, dass es eine Übergangszeit geben würde, bis neue Leistungen abrechenbar sind. Nach Auffassung des LSG belegt § 87 Abs. 5b SGB V, dass bis zur EBM-Umsetzung kein Sachleistungsanspruch besteht – die Vorschrift solle nur sicherstellen, dass die Umsetzung nicht länger als 6 Monate dauert. Mit anderen Worten: Die Krankenkassen müssen neue Leistungen erst nach dieser Frist bzw. mit Vorliegen der Abrechnungsmöglichkeit zahlen.

Zur Untermauerung zieht das LSG einen Vergleich zu anderen Regelungen: Etwa beim Zweitmeinungsverfahren (§ 27b SGB V) ist ausdrücklich geregelt, dass Versicherte sich die Leistung im Kostenerstattungsweg holen dürfen, falls nach 3 Monaten noch keine EBM-Ziffer existiert (§ 87 Abs. 2a S. 11 SGB V). Ebenso bei Digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA): Hier dürfen Versicherte die ärztlichen Leistungen ebenfalls per Kostenerstattung in Anspruch nehmen, solange es keine Vergütungsregelung gibt (§ 87 Abs. 5c S. 4 SGB V). Solche Sonderregeln zeigen laut LSG, dass der Gesetzgeber sonst – ohne ausdrückliche Ausnahmeregelung – davon ausgeht, dass erst mit der Vergütungsregelung ein Leistungsanspruch entsteht. Für die Kryokonservierung hat der Gesetzgeber keine solche Kostenerstattungs-Übergangsregel geschaffen. Daher bleibt es beim Grundsatz, dass die Krankenkasse die Behandlung als Sachleistung erst gewähren muss, wenn der Vertragsarzt sie über die Kasse abrechnen kann.

Genehmigungsfiktion half hier nicht weiter

Wie steht es aber um die Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs. 3a SGB V)? Diese Regel besagt: Entscheidet die Kasse nicht innerhalb von 3 Wochen (bzw. 5 Wochen bei Einschaltung des MDK) über einen vollständigen Leistungsantrag, gilt die Leistung als genehmigt. Versicherte dürfen sich die erforderliche Behandlung dann selbst beschaffen, und die Kasse muss die Kosten erstatten. – Im vorliegenden Fall war die Entscheidung der IKK erst nach über 16 Wochen (Antrag Eingang März 2021, Bescheid erst Ende Juli 2021) erfolgt. Auf den ersten Blick wären die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion also erfüllt. Warum bekam die Klägerin trotzdem kein Geld?

Entscheidend ist, wann die Patientin sich die Leistung selbst beschafft hat. Die Gerichte (und auch das BSG in ständiger Rechtsprechung) verlangen nämlich, dass die Versicherte die Leistung nach Ablauf der Entscheidungsfrist in Anspruch nimmt, um von der Genehmigungsfiktion zu profitieren. Hier aber ließ die Frau ihre Eizellen bereits Mitte März 2021 entnehmen – also lange vor Ablauf der 3- bzw. 5-Wochen-Frist, die frühestens im April endete. Sie handelte vorzeitig, weil medizinisch keine Zeit zu verlieren war. Juristisch gesehen fehlte dadurch der notwendige Kausalzusammenhang zwischen der verzögerten Kassenentscheidung und der Selbstbeschaffung. Die Kryokonservierung war abgeschlossen, bevor die Frist überhaupt ablief – die Patientin konnte daher nicht behaupten, sie habe wegen der langen Prüfzeit der Kasse auf eigene Faust gehandelt. Folglich greift § 13 Abs. 3a SGB V hier nicht zu ihren Gunsten.

Das LSG NRW zeigte Verständnis für die schwierige Lage der Patientin, machte aber deutlich: In dringenden Fällen sollte die Versicherte zwar eine zügige Entscheidung der Kasse einfordern – doch wenn sie die Behandlung sofort ohne Genehmigung durchführen lässt, läuft sie rechtlich Gefahr, auf den Kosten sitzen zu bleiben. Die Genehmigungsfiktion ist also kein allgemeiner Freibrief, sondern erfordert, dass man die formale Frist abwartet (sofern medizinisch vertretbar). Andernfalls greift der Anspruch auf Kostenerstattung nicht.

Was bedeutet das Urteil für gesetzlich Versicherte mit Kinderwunsch?

Für Versicherte, die in einer ähnlichen Situation sind, gibt das Urteil wichtige Hinweise:

1. Neue Leistungen benötigen etwas Vorlauf: Auch wenn eine Gesetzesänderung verkündet wird (wie 2019 für das Einfrieren von Keimzellen) und entsprechende Richtlinien erlassen werden – die praktische Umsetzung als Kassenleistung kann einige Monate dauern. In dieser Übergangszeit müssen Versicherte eventuell selbst zahlen, weil Ärzte die Leistung mangels Abrechnungsziffer noch nicht über die Kasse abrechnen können. Das LSG NRW bestätigt, dass der Anspruch auf Kostenübernahme erst ab offizieller Einbindung in den Leistungskatalog (EBM) besteht.
2. Aktuelle Lage ab Juli 2021: Wer heute aufgrund einer krebsbedingten Therapie Eizellen oder Samenzellen einfrieren lassen muss, hat grundsätzlich einen Anspruch gegenüber der Krankenkasse. Seit dem 01.07.2021 sind die notwendigen Leistungen (hormonelle Stimulation, Entnahme der Keimzellen, Kryokonservierung und Lagerung) regulär im Leistungskatalog und abrechenbar. Wichtig ist aber, rechtzeitig einen Antrag bei der Krankenkasse zu stellen vor Beginn der onkologischen Therapie. In der Regel werden die Kassen den Antrag zügig bewilligen, da die medizinischen Kriterien in der Kryo-Richtlinie klar definiert sind (z.B. Diagnose einer bösartigen Erkrankung, die Behandlung birgt das Risiko von Unfruchtbarkeit, Alter der Patientin meist unter 40 Jahre etc.).
3. Dringlichkeit und Genehmigungsfiktion: Befindet man sich in einer akut dringlichen Situation – etwa die Krebsbehandlung soll in wenigen Tagen starten – sollte man dennoch so weit wie möglich die Krankenkasse einbeziehen. Fordern Sie beispielsweise eine Eilentscheidung oder zumindest eine schriftliche Bestätigung an. Verstreicht die gesetzliche Frist von 3 oder 5 Wochen ohne Bescheid, kann man sich auf die Genehmigungsfiktion berufen und die Maßnahme durchführen, dann aber mit Recht auf Erstattung. Das vorliegende Urteil lehrt: Wer aus medizinischer Notwendigkeit vor Fristablauf handelt, kann leider nicht im Nachhinein die Versicherung zur Kasse bitten. Im Zweifel also möglichst ein paar Tage herauszögern, bis die Frist abgelaufen ist – sofern dies medizinisch verantwortbar ist. Die Krankenkassen sind angehalten, bei drohendem Fristablauf und erkennbarer Eilbedürftigkeit priorisiert zu entscheiden.
4. Übergangsfälle (Februar–Juni 2021): Versicherte, die zwischen dem 20.02.2021 und 30.06.2021 auf eigene Kosten Keimzellen einfrieren ließen, weil ihre Therapie keine Aufschub duldete, stehen nach aktuellem Stand vor einem Problem. Einige Sozialgerichte hatten ihnen zwar Hoffnung gemacht, indem sie einen Kostenerstattungsanspruch zugesprochen haben. Doch das LSG NRW verneint einen solchen Anspruch. Bis zur endgültigen Klärung durch das Bundessozialgericht (BSG) bleibt hier eine gewisse Rechtsunsicherheit. Das LSG NRW hat die Revision zugelassen, sodass das BSG voraussichtlich in naher Zukunft entscheiden wird, ob Krankenkassen vielleicht doch für diese Übergangszeit haften müssen. Betroffene sollten also die Entwicklung der Rechtsprechung im Auge behalten. Eventuell kann es sinnvoll sein, laufende Verfahren ruhend zu stellen, bis das BSG gesprochen hat.

Ausblick

Das Urteil des LSG NRW vom 30.04.2025 schafft Klarheit darüber, ab wann die Krankenkasse die Kosten für eine Kryokonservierung übernehmen muss. Nach Auffassung des Gerichts kommt es nicht allein auf Gesetz und Richtlinie an, sondern auf die praktische Umsetzung im Abrechnungssystem. Für Patienten bedeutet dies: Neue Leistungsansprüche in der GKV greifen oft erst, wenn die formalen Abläufe abgeschlossen sind. Es zeigt sich hier das komplexe Zusammenspiel von Gesetz, untergesetzlicher Richtlinie und Vergütungssystem in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Für Fachleute im Sozialrecht liefert die Entscheidung spannende Ansatzpunkte. Sie diskutiert ausführlich die Kompetenzen des G-BA, die Bindungswirkung von Richtlinien und die Bedeutung des EBM für den Naturalleistungsanspruch. Auch der Vergleich mit anderen Regelungen (Zweitmeinung, digitale Gesundheitsanwendungen) verdeutlicht, dass der Gesetzgeber sich Übergangsprobleme bewusst war und teils spezielle Lösungen geschaffen hat – im Fall der Kryokonservierung jedoch nicht. Das LSG NRW stellt sich damit gegen einige erstinstanzliche Urteile, folgt jedoch im Grundsatz der Linie des BSG, das schon 2024 festhielt, dass vor G-BA-Richtlinie kein Anspruch besteht. Nun wird das Bundessozialgericht Gelegenheit haben, die offene Frage für den Zeitraum nach Richtlinie, aber vor EBM-Umsetzung höchstrichterlich zu klären.

Für Versicherte mit Kinderwunsch in schwierigen medizinischen Lagen bleibt zu hoffen, dass künftige Neuerungen im Leistungskatalog möglichst ohne Versorgungslücken eingeführt werden. Im konkreten Fall bedeutet das LSG-Urteil vorerst: Wer 2021 im Vertrauen auf die neue Regelung vorsorglich Eizellen einfrieren ließ, kann diese Kosten nicht rückwirkend von der Krankenkasse zurückfordern – es sei denn, das BSG entscheidet in der Revision noch anders. Versicherte sollten sich daher im Zweifel immer frühzeitig beraten lassen, welche Leistungen die Kasse schon trägt und welche (noch) nicht, um böse Überraschungen zu vermeiden.