Das Sozialgericht Düsseldorf hat mit Urteil vom 25.07.2019 zum Aktenzeichen S 8 KR 1011/18 entschieden, dass ein Versicherter keine Erstattung der aufgewandten Kosten für eine Knieoperation in einem Privatkrankenhaus hat, wenn er die Kostenübernahme nicht zuvor bei seiner gesetzlichen Krankenkasse beantragt hat.
Aus der Pressemitteilung des SG Düsseldorf vom 06.03.2020 ergibt sich:
Der 67-jährige Kläger erkrankte am Knie. Er sprach in einer Privatklinik vor und unterzeichnete dort eine Kostenübernahmevereinbarung in Höhe von 6.482 Euro für eine Knieteilprothese. Anschließend beantragte der Kläger bei seiner gesetzlichen Krankenkasse die Übernahme der Kosten für die geplante Behandlung. Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab. Bei der Privatklinik handele es sich nicht um ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenes Krankenhaus. Es bestünden Behandlungsmöglichkeiten in zugelassenen Vertragskrankenhäusern, zum Teil durch dieselben Ärzte, sowie in verschiedenen Spezialkliniken bundesweit. Es lägen auch keine medizinischen oder sozialen Gründe vor, die die Behandlung in der Privatklinik ausnahmsweise notwendig machen würden.
Das SG Düsseldorf hat die Klage abgewiesen.
Nach Auffassung des Sozialgerichts hat der Klägereinen Anspruch auf Kostenübernahme. Er habe den gesetzlich vorgesehenen Beschaffungsweg nicht eingehalten. Grundsätzlich bestehe gegen die Krankenkasse ein Sachleistungsanspruch auf Versorgung in einem zugelassenen Vertragskrankenhaus, nicht in einer Privatklinik. Ein Anspruch auf Kostenerstattung komme hier nur in Betracht, wenn die Leistung unaufschiebbar sei oder die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht ablehne und dadurch für die selbst erbrachten Leistungen Kosten entstanden seien. Die Kosten seien hier bereits entstanden, bevor der Kläger überhaupt den Antrag bei der Krankenkasse gestellt habe. Unaufschiebbar sei die Operation auch nicht gewesen.
Das Urteil ist rechtskräftig.