Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 17.12.2019 zum Aktenzeichen B 1 KR 19/19 R entschieden, dass eine Krankenkasse die vom Krankenhaus berechneten Beatmungsstunden bezahlen muss.
Aus dem Terminsbericht des Bundessozialgerichts Nr. 62/19 vom 17.12.2019 ergibt sich:
Der klagende Träger eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses behandelte den bei der beklagten Krankenkasse versicherten, schon seit rund fünf Monaten und auch bei der Aufnahme in das Krankenhaus über ein Tracheostoma invasiv-maschinell beatmeten, 1939 geborenen H stationär vom 02. bis 13.07.2015 wegen einer Durchfallerkrankung intensivmedizinisch. Der Kläger setzte zunächst die Beatmung vornehmlich durch invasive Beatmung mittels CPAP/ASB fort, unterbrach aber diese alsbald durch nicht unterstützte Spontanatmungsphasen (nur Heat and Moisture Exchanger am Tracheostoma, sog. Feuchte Nase). Der Kläger entließ den Versicherten, ohne bei diesem eine stabile respiratorische Situation herbeiführen zu können. Er berechnete die Fallpauschale DRG A11F (Beatmung > 249 Stunden …), kodierte eine Beatmungszeit von 251 Stunden und erhielt 27.780,99 Euro. Die Beklagte ging von deutlich weniger Beatmungsstunden aus, weil sie Zeiten der Spontanatmung als nicht berücksichtigungsfähig ansah, und forderte vergeblich 12.118,29 Euro zurück. Abzurechnen sei die geringer vergütete DRG A13F (Beatmung > 95 Stunden …). Die Beklagte kürzte in dieser Höhe unstreitige Vergütungen für die Behandlung anderer Versicherter. Das Sozialgericht hat die Beklagte verurteilt, 12.118,29 Euro nebst Zinsen zu zahlen.
Das Landessozialgericht hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Der Kläger habe mehr als 249 Stunden kodieren dürfen. Der Versicherte sei mit dem Ziel der Entwöhnung von der Beatmung behandelt worden. Dabei seien auch Spontanatmungsstunden berücksichtigungsfähig, ohne dass es auf eine erfolgreiche Entwöhnung ankomme.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1, § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG, der FPV 2015 und der DKR 1001l.
Das BSG hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen.
Nach Auffassung des BSG hat der klagende Krankenhausträger für die Behandlung anderer Versicherter Anspruch auf Vergütung von 12.118,29 Euro. Die Aufrechnung der Beklagten mit einem Erstattungsanspruch in dieser Höhe ging ins Leere. Die Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs des Klägers für die Behandlung des beatmeten Versicherten waren in der geforderten und beglichenen Höhe erfüllt. Der Kläger durfte die für die abgerechnete Fallpauschale erforderlichen mehr als 249 Beatmungsstunden unter Berücksichtigung einer größeren Zahl von Spontanatmungsstunden kodieren. Nach der DKR 1001l sind Spontanatmungsstunden in der Periode der Entwöhnung auch dann als Beatmungsstunden berücksichtigungsfähig, wenn der Patient bei seiner Entlassung ganz oder teilweise auf maschinelle Beatmung angewiesen bleibt, ein voller Entwöhnungserfolg also bis zur Entlassung nicht eintritt.