Das Sozialgericht Hildesheim hat im von Rechtsanwalt Dipl.-Jur. Jens Usebach LL.M. der Kölner Rechtsanwaltskanzlei JURA.CC vertretenen Rechtssache mit Beschluss vom 19.07.2019 zum Aktenzeichen S 32 KR 4021/19 ER entschieden, dass eine Krankenkasse vorläufig bei entsprechender medizinischer Indikation einen Patienten mit einer extrakorporalen Lipid-Apherese-Therapie versorgen muss.
Der Patient ist bei der Krankenkasse krankenversichert. Er leidet unter anderen an einer Hypoerlipidämie mit einem Lp(a)-Wert von 221, erhöhtem Gefäßatheroskleroserisiko, Gylipoproeinämie Lp(a), arteriellen Hypertonie und Herzinsuffizienz.
Der Patient stellte bei der zuständigen Apherese-Kommission einen Antrag auf Genehmigung der Apheresebehandlung. Der Antrag wurde von der Kassenärztlichen Vereinigung positiv beschieden.
Dann stellte der Patient bei der Krankenkasse den Antrag auf Kostenübernahme. Die Krankenkasse lehnte dies ab. Die Krankenkasse berief sich auf ein eingeholtes Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, welches die Behandlung als nicht erforderlich beurteilte.
Das Sozialgericht gab dem Eilantrag statt.
Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, die insbesondere die ärztliche Behandlung umfasst (Satz 2 Nr. 1).
Die Empfehlung der Apherese-Kommission und die eingereichten Arztberichte lassen darauf schließen, dass beim Patienten die Voraussetzungen erfüllt sind.
Die Krankenkasse kann sich auch nicht darauf berufen, dass das Verfahren zwischen der Krankenkasse und der Apherese-Kommission intransparent sei und aufgrund einer Mitteilung einer von der Apherese-Kommission angenommenen Leistungspflicht der Krankenkasse nicht nachvollzogen werden könne. Nach § 6 der Apherese-Richtlinien richten die Krankenkassenärztlichen Vereinigung zur Beratung der Indikationsstellungen zur Apherese fachkundige Kommissionen ein, an denen je Kommission insgesamt zwei von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen benannte fachkundige Ärzte des MDK beratend teilnehmen. Das Verfahren ist in § 6 Abs. 3 der Richtlinie geregelt, wonach die Kommission der leistungspflichtigen Krankenkasse Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben und ihr zu bestätigen hat, dass die für die Entscheidung notwendigen Befunde vorgelegen haben. Über das Beratungsergebnis unterrichtet die Beratungskommission der KV die leistungspflichtige Krankenkasse unter Angabe des Pseudonyms. Die von der Krankenkasse geklagte Intransparenz in dem vom GBA gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V in der „Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung“, die gemäß § 2 der Richtlinie, § 91 Abs. 6 SGB V für die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Versicherten verbindlich ist, geregelten Verfahren, kann nicht zu Lasten des Patienten gehen.